免费医疗被批判和被希冀的

唐钧

前不久，一则“俄罗斯实行免费医疗”的消息，在中国引发轩然大波。有官员、学者出面，大讲“世界上不存在真正的免费医疗”，讲得一干受众云里雾里，摸不着头脑。但是，显而易见，坊间议论的“免费医疗”，与官员、学者所批判的“免费医疗”，根本就不是一回事。官员、学者在做大批判时，实际上是偷换了概念。他们制造了另一个似是而非的“免费医疗”，大加挞伐，真不知这样做有什么必要？

不妨以一个故事来说明两种“免费医疗”的区别。比方说，一个国家山洪暴发，有民众被围在一个山头上，水尽粮绝，于是，政府派来直升机，空投压缩饼干和矿泉水，解决了灾民的食粮和饮水问题。事后，有记者采访，有人激动地把这个事件形容为“天上掉馅饼”，并说吃到了“免费午餐”。但邻国的领导听闻后非常不悦，说天上怎么可能掉馅饼，天下哪有“免费午餐”？这些粮食和饮水都是该国财政出钱购买的，或来自社会捐赠。政府的钱来自税收，社会的钱来自捐款，所以最终花的都是民众自己的钱。

很显然，在这个故事里，民众说的“免费午餐”，是说他们当时吃饼干、喝矿泉水不需要付钱，而领导再三强调的却是这些救济品的成本。实际上，这样的讨论最终会落在一个问题上：政府是否有责任给民众提供应有的保障？政府强调“成本”是否为了逃避应尽的责任？

在上一个十年中，中国的医疗保障事业确实有了很大进步，95%以上的人口被四项医疗保险制度所覆盖。这四项制度是：一部分机关事业单位的公费医疗制度、一部分机关事业单位和企业的城镇职工医疗保险制度、城市居民的医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。但是，这样的全覆盖毕竟是“万里长征走出的第一步”。就保障待遇而言，四种制度之间的差别巨大。按2012年国家审计署报告披露的数字，2011年，城镇职工医保的医药费报销率只有77%，城镇居民医保和新农保的医药费报销率只在50%上下。当然，这里的基数不包括现行医保范围内的“自付部分”和超出现行医保目录的“自费部分”。至于机关事业单位的公费医疗，报告没有给出具体数据。看到以上数字，应该就可以知道，民众企盼的“免费医疗”到底指的是什么了。

2005年前后，举国讨论“新医改”，多次提到世界上普遍采用的三种医疗保障模式，即英国模式——全民医疗服务，德国模式——全民医疗保险，美国模式——私人（商业）医疗保险。对美国模式，国际上评价甚差，暂且不予讨论。至于英国模式和德国模式，都带有“全民”二字，也就是如今国内常常提起的“覆盖城乡居民”。用学术语言表达，叫做“可及性”，这也是医疗领域社会公平的一个底线。

英国模式是通过税收，进而通过国家财政来支付全民医疗服务的费用。根据世界卫生组织2012年发布的统计数据，2009年，英国的“社会保障性卫生费用（作者按：指雇员、雇主缴费）占政府卫生投入的比例”为0。英国人去公立医院看病时，只需交一些处方费等，其余的医疗费用都由国家财政支付，所以称为“免费医疗”。实行这种制度的有英国、加拿大、瑞典、西班牙、澳大利亚、俄罗斯、古巴、朝鲜和中国香港，等等。这种制度模式实际是前苏联最早创立的，列宁称之为“国家保险”。在前苏联解体后的制度转型期间，俄罗斯可能出现了“看病付费”的现象，所以现在俄罗斯政府要再次郑重宣布俄罗斯实行“免费医疗”。

德国模式是通过特设的社会医疗保险机构来管理社会医疗保险计划，所需资金来自雇主和雇员双方缴费，然后是国家财政托底。根据世界卫生组织2012年发布的统计数据，2009年，德国的“社会保障性卫生费用（作者按：指雇员、雇主缴费）占政府卫生投入的比例”为88.7%。在参加医疗保险后，德国人看病也是只需象征性地交费，其余的费用就都由医疗保险机构来支付了。从这个意义上说，德国模式也可以被称为“免费医疗”。实行这种制度的有德国、日本和中国台湾，等等。

在2005年前后讨论“新医改”时，参与制度设计的官员和专家，出于对计划经济时期学习前苏联建立起来的公费医疗制度和劳动保险制度的否定，决定选择德国模式。从实际的制度安排看，无论英国模式，还是德国模式，在缴税或缴费后，主要的医疗费用都由医疗服务机构或医疗保险机构来承担。但在中国，人们即使参加了某项医疗保险制度，到看病之时，个人仍然要分担较高比例的医药费。再加上“新医改”并没有解决“看病难、看病贵”的问题，近年来个人承担的医疗费用仍未能得到控制。所以，国人对“免费医疗”的期盼应该完全可以理解。国人所谓的“免费医疗”，并不是像个别官员批判的那样完全不考虑医疗成本，而是希望在既缴税又缴费后，有个合理的说法，让个人和家庭的医疗费用负担别再那么沉重。

要进一步改善中国的医疗保障和医疗服务制度，必须加大政府的财政支持力度。根据世界卫生组织2013年发布的统计数据，2010年，政府总体卫生支出占卫生总支出的百分比，中国是54.3%，美国是48.2%，德国是76.8%，英国是83.2%。这一项数字，中国和美国差不多，但远低于德国和英国。考虑到美国主要采用私人医疗保险，政府投入较少是必然的。而中国采用的是德国模式，与德国相比，政府投入却相差22.5个百分点。再根据上述报告，2010年政府总体卫生支出占政府总支出的百分比，中国是12.1%，美国是19.9%，德国是18.5%，英国是15.9%。这一项数字，中国落后不少。以上数据说明了中国医疗保障的问题所在，即政府投入仍然太少。

这样的说法，可能跟参与“免费医疗”大批判的个别官员和学者的说法反差太大。他们一直强调，“免费医疗”会造成“过度医疗”、“巨大浪费”。再来看看上述报告中2010年各国卫生总支出占GDP比例的数据：中国是5.0%，美国是17.6%，德国是11.5%，英国是9.6%。这说明两点：其一，“最靠政府”的英国，其卫生总支出占GDP的比例恰恰不比美国和德国更高；而“最不靠政府”的美国则是最高的，几乎是英国的两倍。其二，中国政府投入严重不足，比较一下2010年中国和德国个人卫生支出占卫生总支出的百分比，中国是45.7%，德国是23.2%；再比较一下同期这两个国家自掏腰包占个人卫生支出的百分比，中国是77.2%，德国是51.4%。差距全出来了。

为什么全民医疗服务，亦即公众所说的“免费医疗”，反倒节约医疗支出呢？首先是全民享有。健康社会学有个理论，叫做“绿洲定律”，把没有医疗保障的人比作沙漠，有医疗保障的人比作绿洲，如果绿洲不能覆盖沙漠，沙漠就要吞蚀绿洲。其实就是说，没有参加医疗保险的人，亦即不缴费的人，在患病时，也会通过各种渠道来利用医疗保险的资源。这种道德风险，只有在人人都享有医疗保障时才能避免。其次，医疗保险的待遇应该平等，如果不平等，待遇差的也总会想沾待遇好的人的光。待遇好的人则想更多利用这种与众不同的特权，这些造成了过度医疗。这实际上是医疗资源“浪费”的主要原因之一。

在陕西省神木县实施的、在很多领导那里不受待见的“免费医疗”，人均500元就把全县人民的医疗保障搞定了。为什么？神木的经验是：现行各种制度的缴费标准和方式都不变，但从官员到农民享受的待遇相同，不足的部分由政府财政托底。如果抛开各种利益纠葛，认真研究神木的经验，在中国实现“免费医疗”（不是领导口中的，而是民众心中的）也不是没有可能。我无意贬低过去十年间政府在医疗保障方面的努力，2013年各级财政投入新农合的资金已达到人均280元，加上个人缴纳的70元，总共是350元。所以，人均500元已经是一个跳一跳就能够得着的目标。

最后要问个问题：中国到底有没有“免费医疗”（不是领导口中的，而是民众心中的）？回答是肯定的。但是，这是一个很小的“领导圈子”里的特权。近来频发议论的个别官员，实际上大多是享受“免费医疗”特权的。在这样的背景下，教导公众不要希冀“免费医疗”，又有什么说服力呢？（作者系中国社会科学院社会学研究所研究员）

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